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Grundlegende Informationen:
Ihr vollständiger Name (Patient): Pflichtfeld
männl. weibl.  Alter 
Falls ein anderer für den Patienten schreibt - Name des Schreibers: Herr Frau 
(Patients) Wohnort und -land: Pflichtfeld
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(Patients) eMail-Adresse: Pflichtfeld
(Patients) Phone/Fax:
Ursprünglich diagnostizierter Krebs?
Datum der ersten erkannten Anzeichen?  Monat/Jahr


Bisher unternommene Therapien:
Jahr:  1.: 
Ergebnis: 
Jahr:  2.: 
Ergebnis: 
Jahr:  3.: 
Ergebnis: 
Jahr:  4.: 
Ergebnis: 
Jahr:  5.: 
Ergebnis: 
Jahr:  6.: 
Ergebnis: 


Informationen über Zustand:
Bekannte Metastasen vorhanden? Falls ja: Wo?
Schmerzen? Falls Ja: Art und wo?
Gegenwärtige Situation?
Gegenwärtiger Zustand (Patient)? (Bitte eine Wahl)  100: Normal  90: zu normaler Aktivität fähig; keine Anzeichen von Krankheit
 80: Normale Aktivität unter Anstrengung; einige Anzeichen von Krankheit  70: Sorgt für sich selbst; unfähig zu normaler Aktivität oder aktiver Arbeit
 60: Bedarf gelegentlicher Hilfe, kann aber für eigene Bedürfnisse sorgen  50: Bedarf beträchtlicher Hilfe und häufiger medizinischer Sorge
 40: Behindert; bedarf besonderer Hilfe und Unterstützung  30: Stark behindert; stationäre Behandlung angezeigt
 20: Schwer krank; stationäre Behandlung erforderlich; aktive Behandlung erforderlich  10: Moribund; fatale Prozesse rasch fortschreitend
Gegenwärtige Medikation (Patient):
Andere akute Erkrankungen:


Patienten-Informationen:
Patient braucht besondere Pflege  ...
Patient kann reisen  ... nach Wien: Ja  Nein 
Patient würde kommen ... allein  mit Begleitung 
Unterbringung erwünscht ...
Patient möchte wissen ... Chancen der Behandlung durch Dr. Kroiss
Persönliche Mitteilung an Dr. Kroiss: Bitte formulieren Sie Ihre Wünsche!
Wichtig: Dr. Kroiss beantwortet jede Anfrage und jede Mail. Sollten Sie keine Antwort bekommen, gehen Sie bitte davon aus, dass Ihre Mail nicht angekommen ist!
Wichtig: Wenn aus technischen Gründen dieses Formular nicht abzuschicken ist, senden Sie bitte eine normale Mail an Dr. Kroiss, wo möglichst alle Informationen enthalten sind! - Danke



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